隆德县2024年Y205星永公路等六条农村公路路况提升项目一至二标段招标公告
招标公告 隆德县2024年Y205星永公路等六条农村公路路况提升项目一至二标段招标公告
更新时间 2024-04-08
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宁夏回族自治区   设计方案
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隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*至*标段招标公告

发布时间:****-**-** **:**信息来源:

 

隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*至*标段招标公告

*、招标条件

本招标项目隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目已由隆德县发展和改革局以隆发改审〔****〕**号文件批准建设,施工图设计已由/以/,项目业主为隆德县交通运输局[联系方式],建设资金为统筹整合使用中央车购税资金、成品油税费改革转移支付资金、政府还贷*级公路取消收费后补助资金及县财政配套资金,出资比例为***%,招标人为隆德县交通运输局[联系方式]。项目已具备招标条件,现对该项目的施工进行公开招标。

*、项目名称、概况及招标范围

*.*工程名称:隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目

*.*工程地点:隆德县城关镇、沙塘镇、凤岭乡、杨河乡、张程乡

*.*工程概况:(*)****星永公路:路线位于城关镇、杨河乡全长**.*****,水泥混凝土路面,路基宽*.*米,路面宽*.*米;起点与****国道“*”型交叉,终点与好兴公路“*”型交叉。其中前*.**公里路况完好本此设计完好利用;设计段落长*.*** **;本次设计方案为沥青混凝土加铺,沥青混凝土加铺前,对旧路病害维修,然后对水泥路面铣刨,喷洒粘层沥青后加铺细粒式沥青混凝土面层,并用砾石加高土路肩,对边沟段加固路肩,对边沟、涵洞进行维修及清淤。

(*)****齐兴—李士: 路线位于凤岭乡全长*.*****, 水泥混凝土路面,路基宽*.*米路 面宽*.*米;起点与桃沙公路“*”型交叉,终点与胜双公路“*”型交叉。本次设计方案为沥青混凝土加铺,沥青混凝土加铺前,对旧路病害维修,然后对水泥路面铣刨, 喷洒粘层沥青后加铺细粒式沥青混凝土面层,并用砾石加高土路肩,对边沟段加固路肩并维修边沟、涵洞。

(*)******里经打食沟至上赵家公路:路线位于沙塘镇全长*.*****,水泥混凝土路面,路基宽*.**路面宽*.**,起点与**** 国道“*”型交叉,终点至于上赵家砂砾路。本次设计方案为对旧路基层及面层进行改造提升,并完善旧路排水、防护设施。

(*)****齐兴—上齐:路线位于凤岭乡全长*.*****, 水泥混凝土路面,路基宽*.**路面宽*.**,起点与****齐兴—李士“*”型交叉,终点与****齐兴-齐兴湾公路“*”型交叉。本次设计方案为对旧路基层及面层进行改造提升,并完善旧路排水、防护设施。

(*)****于河—孙湾:路线位于凤岭乡全长*.*****,水泥混凝土路面,路基宽*.**路面宽*.**,起点、终点均与桃沙公路“*”型交叉。本次设计方案为对旧路基层及面层进行改造提升并完善排水、防护设施。

(*)****张马路:路线位于张程乡全长*.****,沥青混凝土路面,路基宽*.** 路面宽*.**,起点、终点至马儿岔村本次设计方案为:边沟、涵洞维修清淤,个别路段边沟拆建,完善排水系统,防护设施等。

*.* 招标范围:施工图纸及工程量清单范围内全部内容的施工

*.*计划工期:****-**-**至****-**-**,计***日历天;

*.*标段划分:

本次招标项目共*个标段:

隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*标段; 

隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*标段。

*.*评标办法:技术评分最低标价法(双信封)

*.*资格审查办法:资格后审

*、投标人资格要求

*.*本次招标要求投标人必须同时具备的资格要求详见下表:

项目

资格审查条件最低要求

 

资格

条件

*.要求投标人具备建设主管部门颁发的公路工程施工总承包*级及以上资质;

*.建设行政主管部门颁发的有效安全生产许可证;

 

 

财务

能力

*年至****年)经审计的财务报表。

注:*.投标人应在投标文件中附近*年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表,包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书的彩色影印件。

*.投标人的成立时间少于规定年份的可以对本项目投标,应提供成立以来的财务状况表,且投标人所提供的财务报表均需满足以上要求。  

*.投标人如为集团公司,财务会计报表指合并财务会计报表。

企业

业绩

*、企业业绩必须是在交通运输部“公路建设市场信用信息管理系统”中或省级交通运输主管部门的“公路建设市场信用信息管理系统”中登记并审核通过的业绩,否则其业绩将不予认可。

注:企业业绩以开标现场网查业绩为准,投标文件中企业业绩需附施工合同、中标通知书、交(竣)工报告及该业绩网页查询截图(有清晰可见的网址), 否则其业绩将不予认可。

 

 

 

 

 

 

企业

信誉

*、未被责令停业,暂扣或吊销执照,或吊销资质证书,或吊销安全生产许可证;

*、未进入清算程序,或被宣告破产,或其他丧失履约能力的情形;

* 、在国家企业信用信息公示系统中未被列入严重违法失信企业名单:(附网站查询截图);

*.在“信用中国”“信用宁夏”网站中未被列入失信被执行人、企业经营异常名录、重大税收违法案件当事人名单(附网站查询截图);

*、在“中国执行信息公开网” 中未被列入失信被执行人名单:(附网站查询截图);  

*、投标人或其法定代表人、拟委任的项目经理、项目总工自****年*月*日以来无行贿犯罪行为(附承诺函);

*、在宁夏人力资源社会保障部门门户网站或“信用中国”网站或国家企业信用信息公示系统或地方信用信息共享平台查询不到存在拖欠农民工工资违法失信行为的,或能查询到但已由处罚机关出具了已不再拖欠农民工资证明书的,否则其资格审查不予通过。

*、法律法规或投标人须知前附表规定的其他情形。

 

 

 

 

主要

人员

*、项目总工:至少担任过*个(含)以上*级或以上等级公路工程的项目总工,具有公路工程相关专业工程师或以上职称,持有交通运输部门或建设部门颁发的*类安全生产考核证书。

*、项目经理和项目总工的业绩必须是在交通运输部“公路建设市场信用信息管理系统” 中或企业注册所在地或项目所在地的省级交通运输主管部门的“公路建设市场信用信息管理系统”中登记并审核通过的业绩,否则,其业绩将不予认可。

 

*.*本次招标?不接受联合体投标。联合体投标的投标人,应满足以下要求:/

*.*每个投标人最多可对/(具体数量)个组投标;被招标项目所在地省级交通运输管理部门评为信用等级的投标人,最多可对/(具体数量)个组投标。每个投标人允许中/个组。对投标人信用等级的认定条件为:/。*套人员班组、设备只能中*个组内的合同段。

经评标委员会评审后,当同*投标人最终综合得分第*有两个或以上数量的合同段并这几个合同段都不在同*个组时,超过允许中标的组数时,推荐中标组时按以下原则确定:  /

*.* 与招标人存在利害关系可能影响招标公正性的法人、其他组织或者个人,不得参加本项目投标。

*.* 在“信用中国”网站和“信用宁夏”网站中被列入失信被执行人名单的投标人,不得参加投标。

*.* 投标人未在国家企业信用信息公示系统中被列入严重违法失信企业名单的投标人,不得参加投标。

*.* 与招标人存在利害关系可能影响招标公正性的单位,不得参加投标。单位负责人为同*人或 存在控股、管理关系的不同单位,不得参加本项目投标,否则,相关投标均无效。

*.* 中标后不允许分包、转包。

*.*第 *.* 条修改为:本次招标按标段进行投标,共划分为*个标段,每个投标人最多可对*个标段投标,每个投标人只允许中*个标段。

*、招标文件的获取

*.*本项目采用电子招标投标,凡有意参加投标者,请登录宁夏公共资源交易网,在该网站的公共资源交易平台上办理网上投标相关事宜,宁夏公共资源交易网公共资源交易系统实行**锁认证安全登录管理,**锁办理请关注宁夏公共资源交易网通知公告中**锁办理通知,或咨询西部安全认证中心有限责任公司业务联系电话:**********,办理地点:银川市北京中路**号瑞银*座宁夏公共资源交易服务中心*楼大厅,相关费用请自理。电子交易平台平台操作事宜,联系电话:**********、****-*******。

*.*请有意参加投标者,于公告发布时间起至****年*月**日**时**分(节假日及法定公休日交易系统可正常运行), 登录宁夏公共资源交易网通过公共资源交易平台下载《招标文件》,过时不候。

*.* 各投标人在报名结束至开标前应随时关注宁夏回族自治区公共资源交易中心网站“变更补遗” 公告栏。你所关注的项目有可能进行时间或内容上的调整。调整内容只在“变更补遗”公告栏中以公告 形式发布,招标代理机构不再以其他方式通知。如因自身原因未及时关注招标公告或变更(澄清、补充 等)公告从而导致投标失败,其后果自行承担。 

*.* 该交易管理平台系统实行 ** 锁认证安全管理,该交易管理平台系统实行**锁认证安全登录管 理,办理 ** 锁业务及平台操作事宜,请咨询江苏国泰新点软件有限公司。联系电话:**********、 ****-*******。

*、投标文件的递交及相关事宜

*.*招标人将于下列时间和地点组织进行工程现场踏勘并召开预备会。

现场踏勘时间:招标人不组织考察,由投标人自行考察,业主不提供参考资料。

投标预备会议时间:不召开。

现场踏勘时间:招标人不组织考察,由投标人自行考察,招标人不提供参考资料。

投标预备会议时间:不召开。

*.*投标文件为加密的电子投标文件,投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为****-**-** **:**,投标人应在投标截止时间前,通过“电子交易平台”将加密的投标文件上传,并保存上传成功后系统自动生成的电子签收凭证,递交时间即为电子签收凭证时间。逾期未完成上传或未按规定加密的投标文件,招标人予以拒收。

*.* 本次招标采用宁夏不见面开标大厅系统进行网上开标,电子化开评标模式,远程异地评标。各潜在投标人无须到现场参加开标活动。

*.* 投标人须注意以下内容:

(*)登录方式:各投标人打开宁夏不见面开标大厅系统登录页面。

(*)系统环境配置:为保障投标活动正常进行,请提前*天根据操作手册对系统进行相关配置, 如出现问题,在不见面开标大厅系统的登录界面,点击右上角的”环境修复”按钮,下载环境修复软件,进行修复。(详见操作手册)

(*)投标人网上开标签到时间:各投标人登录宁夏不见面开标大厅系统,需在距开标时间前*个小时内完成网上在线签到,截止投标时间系统内无法再进行签到,未签到的单位无法参与此次投标活 动。

(*)投标文件网上解密:投标文件递交截止时间后,招标人或其招标代理机构将在系统内公布投 标人名单,并核验投标保证金递交情况后发出投标文件解密指令,投标人在各自地点按规定时间内插入 **锁,输入密码自行实施远程解密。各投标人需及时完成投标文件解密,以免影响投标活动。因投标 人网络与电源不稳定、未按操作手册要求配置软硬件、解密锁发生故障、用错解密锁等因自身原因未在 要求时限内完成解密的,视为投标人放弃解密,因招投标系统发生故障等原因,导致无法按时完成投标 文件解密的,可根据实际情况,经监管部门核实后延迟解密时间。

(*)操作手册下载 :请各投标人在宁夏公共资源交易网- 服务指南栏目 - 操作手册栏目,自行下载《不见面开标大厅-操作手册(投标人) 》,尽快熟悉网上不见面开标大厅系统使用方法,如有疑问,致电 ****-*******、********** 或加入技术支持 *********** 寻求帮助。

*、发布公告的媒介

本次招标公告同时在《中国招标投标公共服务平台》、《宁夏回族自治区公共资源交易网》(发布公告的媒介名称)上发布。

*、联系方式

招 标 人:隆德县交通运输局[联系方式]

地    址:隆德县***国道

联 系 人:梁启超

电    话:***********

招标代理机构:宁夏和臻项目管理有限公司[联系方式]

地    址:宁夏回族自治区固原市原州区北京路金城阳光佳苑**号楼*号营业房

联 系 人:顾小燕

电    话:***********

 

                                            宁夏和臻项目管理有限公司[联系方式]

                                           ****年**月**日

 

 

                                                               

 

 

隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*至*标段招标公告

*、招标条件

本招标项目隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目已由隆德县发展和改革局以隆发改审〔****〕**号文件批准建设,施工图设计已由/以/,项目业主为隆德县交通运输局[联系方式],建设资金为统筹整合使用中央车购税资金、成品油税费改革转移支付资金、政府还贷*级公路取消收费后补助资金及县财政配套资金,出资比例为***%,招标人为隆德县交通运输局[联系方式]。项目已具备招标条件,现对该项目的施工进行公开招标。

*、项目名称、概况及招标范围

*.*工程名称:隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目

*.*工程地点:隆德县城关镇、沙塘镇、凤岭乡、杨河乡、张程乡

*.*工程概况:(*)****星永公路:路线位于城关镇、杨河乡全长**.*****,水泥混凝土路面,路基宽*.*米,路面宽*.*米;起点与****国道“*”型交叉,终点与好兴公路“*”型交叉。其中前*.**公里路况完好本此设计完好利用;设计段落长*.*** **;本次设计方案为沥青混凝土加铺,沥青混凝土加铺前,对旧路病害维修,然后对水泥路面铣刨,喷洒粘层沥青后加铺细粒式沥青混凝土面层,并用砾石加高土路肩,对边沟段加固路肩,对边沟、涵洞进行维修及清淤。

(*)****齐兴—李士: 路线位于凤岭乡全长*.*****, 水泥混凝土路面,路基宽*.*米路 面宽*.*米;起点与桃沙公路“*”型交叉,终点与胜双公路“*”型交叉。本次设计方案为沥青混凝土加铺,沥青混凝土加铺前,对旧路病害维修,然后对水泥路面铣刨, 喷洒粘层沥青后加铺细粒式沥青混凝土面层,并用砾石加高土路肩,对边沟段加固路肩并维修边沟、涵洞。

(*)******里经打食沟至上赵家公路:路线位于沙塘镇全长*.*****,水泥混凝土路面,路基宽*.**路面宽*.**,起点与**** 国道“*”型交叉,终点至于上赵家砂砾路。本次设计方案为对旧路基层及面层进行改造提升,并完善旧路排水、防护设施。

(*)****齐兴—上齐:路线位于凤岭乡全长*.*****, 水泥混凝土路面,路基宽*.**路面宽*.**,起点与****齐兴—李士“*”型交叉,终点与****齐兴-齐兴湾公路“*”型交叉。本次设计方案为对旧路基层及面层进行改造提升,并完善旧路排水、防护设施。

(*)****于河—孙湾:路线位于凤岭乡全长*.*****,水泥混凝土路面,路基宽*.**路面宽*.**,起点、终点均与桃沙公路“*”型交叉。本次设计方案为对旧路基层及面层进行改造提升并完善排水、防护设施。

(*)****张马路:路线位于张程乡全长*.****,沥青混凝土路面,路基宽*.** 路面宽*.**,起点、终点至马儿岔村本次设计方案为:边沟、涵洞维修清淤,个别路段边沟拆建,完善排水系统,防护设施等。

*.* 招标范围:施工图纸及工程量清单范围内全部内容的施工

*.*计划工期:****-**-**至****-**-**,计***日历天;

*.*标段划分:

本次招标项目共*个标段:

隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*标段; 

隆德县****年****星永公路等*条农村公路路况提升项目*标段。

*.*评标办法:技术评分最低标价法(双信封)

*.*资格审查办法:资格后审

*、投标人资格要求

*.*本次招标要求投标人必须同时具备的资格要求详见下表:

项目

资格审查条件最低要求

 

资格

条件

*.要求投标人具备建设主管部门颁发的公路工程施工总承包*级及以上资质;

*.建设行政主管部门颁发的有效安全生产许可证;

 

 

财务

能力

*年至****年)经审计的财务报表。

注:*.投标人应在投标文件中附近*年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表,包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书的彩色影印件。

*.投标人的成立时间少于规定年份的可以对本项目投标,应提供成立以来的财务状况表,且投标人所提供的财务报表均需满足以上要求。  

*.投标人如为集团公司,财务会计报表指合并财务会计报表。

企业

业绩

*、企业业绩必须是在交通运输部“公路建设市场信用信息管理系统”中或省级交通运输主管部门的“公路建设市场信用信息管理系统”中登记并审核通过的业绩,否则其业绩将不予认可。

注:企业业绩以开标现场网查业绩为准,投标文件中企业业绩需附施工合同、中标通知书、交(竣)工报告及该业绩网页查询截图(有清晰可见的网址), 否则其业绩将不予认可。

 

 

 

 

 

 

企业

信誉

*、未被责令停业,暂扣或吊销执照,或吊销资质证书,或吊销安全生产许可证;

*、未进入清算程序,或被宣告破产,或其他丧失履约能力的情形;

* 、在国家企业信用信息公示系统中未被列入严重违法失信企业名单:(附网站查询截图);

*.在“信用中国”“信用宁夏”网站中未被列入失信被执行人、企业经营异常名录、重大税收违法案件当事人名单(附网站查询截图);

*、在“中国执行信息公开网” 中未被列入失信被执行人名单:(附网站查询截图);  

*、投标人或其法定代表人、拟委任的项目经理、项目总工自****年*月*日以来无行贿犯罪行为(附承诺函);

*、在宁夏人力资源社会保障部门门户网站或“信用中国”网站或国家企业信用信息公示系统或地方信用信息共享平台查询不到存在拖欠农民工工资违法失信行为的,或能查询到但已由处罚机关出具了已不再拖欠农民工资证明书的,否则其资格审查不予通过。

*、法律法规或投标人须知前附表规定的其他情形。

 

 

 

 

主要

人员

*、项目总工:至少担任过*个(含)以上*级或以上等级公路工程的项目总工,具有公路工程相关专业工程师或以上职称,持有交通运输部门或建设部门颁发的*类安全生产考核证书。

*、项目经理和项目总工的业绩必须是在交通运输部“公路建设市场信用信息管理系统” 中或企业注册所在地或项目所在地的省级交通运输主管部门的“公路建设市场信用信息管理系统”中登记并审核通过的业绩,否则,其业绩将不予认可。

 

*.*本次招标?不接受联合体投标。联合体投标的投标人,应满足以下要求:/

*.*每个投标人最多可对/(具体数量)个组投标;被招标项目所在地省级交通运输管理部门评为信用等级的投标人,最多可对/(具体数量)个组投标。每个投标人允许中/个组。对投标人信用等级的认定条件为:/。*套人员班组、设备只能中*个组内的合同段。

经评标委员会评审后,当同*投标人最终综合得分第*有两个或以上数量的合同段并这几个合同段都不在同*个组时,超过允许中标的组数时,推荐中标组时按以下原则确定:  /

*.* 与招标人存在利害关系可能影响招标公正性的法人、其他组织或者个人,不得参加本项目投标。

*.* 在“信用中国”网站和“信用宁夏”网站中被列入失信被执行人名单的投标人,不得参加投标。

*.* 投标人未在国家企业信用信息公示系统中被列入严重违法失信企业名单的投标人,不得参加投标。

*.* 与招标人存在利害关系可能影响招标公正性的单位,不得参加投标。单位负责人为同*人或 存在控股、管理关系的不同单位,不得参加本项目投标,否则,相关投标均无效。

*.* 中标后不允许分包、转包。

*.*第 *.* 条修改为:本次招标按标段进行投标,共划分为*个标段,每个投标人最多可对*个标段投标,每个投标人只允许中*个标段。

*、招标文件的获取

*.*本项目采用电子招标投标,凡有意参加投标者,请登录宁夏公共资源交易网,在该网站的公共资源交易平台上办理网上投标相关事宜,宁夏公共资源交易网公共资源交易系统实行**锁认证安全登录管理,**锁办理请关注宁夏公共资源交易网通知公告中**锁办理通知,或咨询西部安全认证中心有限责任公司业务联系电话:**********,办理地点:银川市北京中路**号瑞银*座宁夏公共资源交易服务中心*楼大厅,相关费用请自理。电子交易平台平台操作事宜,联系电话:**********、****-*******。

*.*请有意参加投标者,于公告发布时间起至****年*月**日**时**分(节假日及法定公休日交易系统可正常运行), 登录宁夏公共资源交易网通过公共资源交易平台下载《招标文件》,过时不候。

*.* 各投标人在报名结束至开标前应随时关注宁夏回族自治区公共资源交易中心网站“变更补遗” 公告栏。你所关注的项目有可能进行时间或内容上的调整。调整内容只在“变更补遗”公告栏中以公告 形式发布,招标代理机构不再以其他方式通知。如因自身原因未及时关注招标公告或变更(澄清、补充 等)公告从而导致投标失败,其后果自行承担。 

*.* 该交易管理平台系统实行 ** 锁认证安全管理,该交易管理平台系统实行**锁认证安全登录管 理,办理 ** 锁业务及平台操作事宜,请咨询江苏国泰新点软件有限公司。联系电话:**********、 ****-*******。

*、投标文件的递交及相关事宜

*.*招标人将于下列时间和地点组织进行工程现场踏勘并召开预备会。

现场踏勘时间:招标人不组织考察,由投标人自行考察,业主不提供参考资料。

投标预备会议时间:不召开。

现场踏勘时间:招标人不组织考察,由投标人自行考察,招标人不提供参考资料。

投标预备会议时间:不召开。

*.*投标文件为加密的电子投标文件,投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为****-**-** **:**,投标人应在投标截止时间前,通过“电子交易平台”将加密的投标文件上传,并保存上传成功后系统自动生成的电子签收凭证,递交时间即为电子签收凭证时间。逾期未完成上传或未按规定加密的投标文件,招标人予以拒收。

*.* 本次招标采用宁夏不见面开标大厅系统进行网上开标,电子化开评标模式,远程异地评标。各潜在投标人无须到现场参加开标活动。

*.* 投标人须注意以下内容:

(*)登录方式:各投标人打开宁夏不见面开标大厅系统登录页面。

(*)系统环境配置:为保障投标活动正常进行,请提前*天根据操作手册对系统进行相关配置, 如出现问题,在不见面开标大厅系统的登录界面,点击右上角的”环境修复”按钮,下载环境修复软件,进行修复。(详见操作手册)

(*)投标人网上开标签到时间:各投标人登录宁夏不见面开标大厅系统,需在距开标时间前*个小时内完成网上在线签到,截止投标时间系统内无法再进行签到,未签到的单位无法参与此次投标活 动。

(*)投标文件网上解密:投标文件递交截止时间后,招标人或其招标代理机构将在系统内公布投 标人名单,并核验投标保证金递交情况后发出投标文件解密指令,投标人在各自地点按规定时间内插入 **锁,输入密码自行实施远程解密。各投标人需及时完成投标文件解密,以免影响投标活动。因投标 人网络与电源不稳定、未按操作手册要求配置软硬件、解密锁发生故障、用错解密锁等因自身原因未在 要求时限内完成解密的,视为投标人放弃解密,因招投标系统发生故障等原因,导致无法按时完成投标 文件解密的,可根据实际情况,经监管部门核实后延迟解密时间。

(*)操作手册下载 :请各投标人在宁夏公共资源交易网- 服务指南栏目 - 操作手册栏目,自行下载《不见面开标大厅-操作手册(投标人) 》,尽快熟悉网上不见面开标大厅系统使用方法,如有疑问,致电 ****-*******、********** 或加入技术支持 *********** 寻求帮助。

*、发布公告的媒介

本次招标公告同时在《中国招标投标公共服务平台》、《宁夏回族自治区公共资源交易网》(发布公告的媒介名称)上发布。

*、联系方式

招 标 人:隆德县交通运输局[联系方式]

地    址:隆德县***国道

联 系 人:梁启超

电    话:***********

招标代理机构:宁夏和臻项目管理有限公司[联系方式]

地    址:宁夏回族自治区固原市原州区北京路金城阳光佳苑**号楼*号营业房

联 系 人:顾小燕

电    话:***********

 

                                            宁夏和臻项目管理有限公司[联系方式]

                                           ****年**月**日

 

 

                                                               

 

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